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| 1 | 申請人姓名： | 性別： | 工作單位： | |||||||
| 2 | 常住地址： | 郵編： | 電話： | |||||||
| 3 | 身份證號碼： | 申請資格種類及學科： | ||||||||
| 4 | 工作、政治思想表現 | |||||||||
| 5 | 熱心社會公益事業情況 | |||||||||
| 6 | 遵守社會公德情況 | |||||||||
| 7 | 有無行政處分記錄 | |||||||||
| 8 | 有無犯罪記錄 | |||||||||
| 9 | 其他需要說明的情況 | |||||||||
| 10 | 鑒定單位 （全稱） | |||||||||
| 11 | 鑒定單位地址 | 電話 | 郵編 | |||||||
| （單位）填寫人（簽名）： 填寫日期： 年 月 日 （加蓋單位組織人事部門公章） |
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